Aanmeldingsformulier  
 
 
 
Geachte relatie, 

Per 1 januari 2004 is er veel veranderd in de vergoeding fysiotherapie door uw zorgverzekeraar. De fysiotherapie wordt vanaf 1 januari 2004 niet meer vergoed vanuit de basis verzekering, maar uit de aanvullende verzekering. Met name het VGZ vergoed vanuit de aanvullende verzekering de fysiotherapie zéér beperkt. Controleer daarom goed welke aanvullende verzekering u kiest.

Een onafhankelijke website www.independer.nl geeft advies, rekening houdend met uw persoonlijke voorkeur. Op www.fysiotherapie.nl staan vergelijkingstabellen.
 
      Velden met een * zijn verplicht
Aanmeldings datum :   - -
Geslacht : * Dhr. Mw.
Voorna(a)m(en). : *
Tussenvoegsel :  
Achternaam : *
Adres : *
Postcode : *
Woonplaats : *
Telefoon : *
Geboortedatum : * - -
Soort klacht
(zeer korte omschrijving)		 :  
Aanmelding rechtstreeks, zonder verwijzing arts : * Ja Nee
Zo niet, door wie bent u doorverwezen :   Huisarts Specialist
Naam arts :  
Bent u al eens eerder behandeld :   Ja Nee
Zo ja, door wie? :  
Vermeld hier uw aanvullende gegevens betreffende uw verzekering
Op welke naam staat u bij uw maatschappij ingeschreven :  
Bij welke maatschappij bent u verzekerd :  
Wat is uw inschrijfnummer :  
Bent u aanvullend verzekerd :   Ja Nee
Zo ja, welke pakket heeft u :  
Aantal behandelingen vergoed door zorgverzekeraar :  
  
U kunt hier aanvullende informatie vermelden
Bent u nog niet bij ons geweest? Dan kunt u hier ook een voorkeur opgeven door welke therapeut u behandeld wilt worden.
     

 

© copyright Cogem Eindhoven 2012
 
 
 
 
  		  

 

 
   Kunst op een 
gewaardeerde
plaats bij het
Centrum
Beweging en Therapie



go kunstcorner!


 

disclaimer